Bitácora enfermera

*Por María Teresa Montes y Nuria Herranz, enfermeras especialistas en Pediatría, coordinadoras de Enfermería NeNe y patronas de la Fundación NeNe. 

El nacimiento prematuro continúa siendo un problema de salud pública prevalente y relevante en España. Como cada año, Enfermería NeNe bajo el paraguas de la Fundación NeNe, se une a la celebración del Día Mundial de la Prematuridad el 17 de noviembre, para visibilizar y concienciar sobre la necesidad de proporcionar una atención de calidad a los bebés nacidos prematuramente y a sus familias. Este año, focalizamos nuestra mirada en los neonatos nacidos entre las 32 y 36 semanas de gestación (SG), el subgrupo más numeroso de bebés prematuros que representa más del 70% de los nacimientos prematuros en España, categorizados en la literatura especializada como “prematuros tardíos” (late preterm).

IMPACTO DE LA PREMATURIDAD TARDÍA EN LA SALUD DEL RECIÉN NACIDO

Aunque con frecuencia, estos recién nacidos son erróneamente identificados como bebés de “bajo riesgo” para desarrollar problemas de salud y morbilidades relevantes, la evidencia científica demuestra todo lo contrario. Como consecuencia de su inmadurez orgánica y funcional, en las horas-días posteriores al nacimiento, los recién nacidos de 32 a 36 SG tienen una mayor probabilidad de presentar complicaciones, razón por la cual muchos de ellos son hospitalizados en la unidad neonatal. Los principales riesgos que afrontan incluyen dificultad para mantener una respiración óptima, desarrollo de hipotermia, hipoglucemia, ictericia, infecciones y dificultades de alimentación. Asimismo, en comparación con los recién nacidos a término, tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad. En las semanas posteriores al nacimiento, los problemas respiratorios, infecciones recurrentes y nutricionales, derivan en reingresos hospitalarios, que se mantienen más allá de la etapa neonatal. A largo plazo, estos neonatos pueden desarrollar alteraciones del neurodesarrollo y secuelas neurológicas en diversos dominios funcionales —motor, cognitivo, conductual y del lenguaje—, los cuales se manifiestan desde etapas tempranas de la infancia y pueden persistir hasta la edad adulta.

Papel de la enfermera en el cuidado del recién nacido prematuro de 32 a 36 SG desde un enfoque centrado en la familia

Para minimizar estos riesgos es imperativo proporcionar una atención individualizada a cada bebé y familia dirigida a prevenir, detectar y gestionar las potenciales complicaciones inherentes a la prematuridad, durante la hospitalización, en la transición al alta al domicilio familiar y a largo plazo con planes de seguimiento especializados al menos durante los 6 primeros años de vida.

Dar respuesta a estos retos asistenciales, es un objetivo compartido por el equipo sanitario que requiere abordarse desde la colaboración interdisciplinar. La enfermera, profesional responsable del cuidado integral del binomio recién nacido-familia, tiene un papel decisivo para asegurar unos cuidados individualizados, eficaces y seguros 24/7 para los recién nacidos desde un enfoque centrado en la familia. Esto sólo es posible cuando la atención es brindada por enfermeras capacitadas en Pediatría y específicamente en Neonatología con ratios adaptados a la complejidad de la atención que proporcionan en los diferentes ámbitos sanitarios. La práctica enfermera se articula en múltiples intervenciones sustentadas en tres pilares esenciales de atención.

I. Monitorización, vigilancia y cuidado proactivo para prevenir y controlar las complicaciones en la etapa neonatal

La aparición de dificultad respiratoria después del nacimiento por falta de surfactante pulmonar y los trastornos en el patrón respiratorio por inmadurez central (apneas) deben ser identificados precozmente por la enfermera. La monitorización continuada de los signos vitales, el soporte respiratorio no invasivo, y la administración de cafeína suelen ser las medidas más frecuentes para tratar estas complicaciones respiratorias.

Como consecuencia de la inmadurez fisiológica y una menor presencia de grasa parda, los recién nacidos de 32 a 36 SG tienen mayor riesgo de presentar hipotermia. Desde el nacimiento, la enfermera debe actuar de manera proactiva sobre los factores ambientales que intervienen en la pérdida del calor, proporcionando la información y el apoyo necesario a las familias para promover el contacto piel con piel precoz, frecuente y continuado como medida estrella. La monitorización frecuente de la temperatura, asegurar una temperatura ambiental óptima y utilizar cunas con colchón calefactado, son intervenciones eficaces para evitar la hipotermia y garantizar la estabilidad térmica del recién nacido.

La prevención de la infección es otro aspecto clave del cuidado de enfermería. Dado que estos recién nacidos tienen un mayor riesgo de sepsis por la inmadurez de su sistema inmunológico, es relevante recordar que la presencia de disminución de la actividad, inestabilidad en la termorregulación, hipoglucemia, alimentación deficiente y presencia de dificultad respiratoria, pueden ser signos tempranos de infección.

La ictericia es un problema común en estos neonatos y la causa más frecuente de reingreso hospitalario en el primer mes de vida. La inmadurez hepática y los problemas de alimentación son los principales factores que contribuyen a su desarrollo. Inspeccionar visualmente al bebé, la monitorización estrecha de la ingesta y del patrón de eliminación, las mediciones diarias de bilirrubina transcutánea y el tratamiento precoz con fototerapia son intervenciones clave para prevenir la hiperbilirrubinemia grave. Cuando se aplica fototerapia, es necesario buscar un equilibrio entre garantizar el tratamiento y favorecer el contacto piel con piel y la lactancia materna, con la utilización de mantas de fototerapia.

Las menores reservas de glucógeno y la inmadurez de la actividad de la función hepática determinan que la hipoglucemia es hasta 24 veces más frecuente que en los recién nacidos a término. En este escenario, es fundamental iniciar la alimentación en la primera hora de vida, preferiblemente con calostro materno o, en su defecto, con fórmula adaptada por vía oral o sonda nasogástrica, además de un control de la glucemia antes de la segunda toma (2-4 horas después del nacimiento) y posteriormente de forma individualizada. Asimismo, establecer un plan que garantice una ingesta adecuada con 8-10 tomas orales al día, con apoyo de alimentación por sonda nasogástrica cuando sea preciso y pequeños aportes intravenosos en lo bebés de menor EG, permite mantener unos niveles adecuados de glucemia y satisfacer las necesidades nutricionales del recién nacido.

En los recién nacidos de 32 a 36 SG asegurar una alimentación eficaz supone un reto importante. La inmadurez de la coordinación de succión-deglución-respiración y de un patrón inmaduro de sueño-vigilia, así como la dificultad en el agarre al pecho, son factores que dificultan la alimentación oral e incrementan el riesgo de fracaso en la lactancia, favoreciendo la hipoglucemia, deshidratación, malnutrición e hiperbilirrubinemia.

Considerando además que la leche materna es el alimento óptimo para el recién nacido además de un factor determinante para su neurodesarrollo a largo plazo que reporta numerosos beneficios para la diada recién nacido-madre, es prioritario redoblar los esfuerzos para establecer y mantener la lactancia materna en esta población, realizando un seguimiento estrecho de la producción láctea y la leche transferida en el amamantamiento.

El asesoramiento práctico y acompañamiento emocional precoz y continuado a las madres de recién nacidos de 32 y 36 SG en el proceso de la lactancia materna debe ser un objetivo institucional y una prioridad asistencial para las enfermeras, que precisan una capacitación alta en lactancia materna. Es imperativo disponer de protocolos específicos de lactancia materna con una hoja de ruta individualizada que incluya formación/acompañamiento a las madres, la pareja o su círculo de apoyo que incluya: técnicas de extracción precoz y frecuente (preferiblemente en las dos primeras horas de vida y 5-10 minutos cada 2 horas), conservación y congelación de la leche materna; posiciones de amamantamiento e identificación-respuesta sensible a las señales que muestra el bebé preparado para alimentarse, garantizando siempre un número suficiente de tomas (no con alimentación a demanda como en un re ién nacido a término).

II. Apoyo educativo, guía y acompañamiento para promover el vínculo y la capacitación de las familias en cuidado de su bebé

Las familias de estos bebés prematuros requieren un soporte importante y continuado de la enfermera para afrontar la llegada de un bebé más pequeño y vulnerable de lo esperado. Buena parte de su preocupación gira alrededor de la imagen frágil del recién nacido, los riesgos potenciales en su salud y su capacidad como cuidadores para dar respuesta a las necesidades especiales de su bebé.

La enfermera, desde una relación de confianza y continuidad con los progenitores, ocupa una posición privilegiada que le permite utilizar la comunicación con fines terapéuticos: compartir información, brindar apoyo educativo y emocional para reducir el estrés familiar, fortalecer el vínculo y capacitarles en el cuidado de su recién nacido durante la hospitalización y en la transición al domicilio familiar. Desde el ingreso cada familia precisa de una hoja de ruta estructurada e individualizada dirigida a su aprendizaje. Este plan de cuidados debe incidir en la importancia de interactuar de manera sensible con el bebé proporcionándole estímulos sensoriales adecuados a su EG. Y contener otros componentes esenciales como, el contacto “piel con piel”, la higiene, la alimentación (gestión de la lactancia materna y/o con leche de fórmula), la administración de fármacos y suplementos, el ambiente en casa, la prevención de infecciones y las prácticas para un sueño seguro.

III. Preparación planificada de una transición segura al domicilio y continuidad de cuidados guiados desde Atención Primaria

El alta de los recién nacidos entre la semana 32 y 36 es una situación de riesgo debido a la mayor tasa de reingreso (1,5 a 3 veces mayor que en los neonatos a término en el primer mes de vida) y por tanto debe ser sopesada y planificada. La preparación del alta de estos recién nacidos prematuros precisa de liderazgo enfermero y un enfoque multidisciplinar que integre la red de Atención Primaria y el apoyo de pares (asociaciones de familias de bebés prematuros); la coordinación de todos los agentes facilitará un alta precoz segura. Es muy importante que el soporte integral que reciben en la unidad neonatal encuentre continuidad al alta hospitalaria gracias a las enfermeras de enlace, de Alta Precoz y enfermeras pediátricas de Atención Primaria.

Los pediatras y enfermeras especialistas en Pediatría de Atención Primaria deben conocer la vulnerabilidad de estos recién nacidos, los riesgos y morbilidades que presentan y deben trabajar de manera coordinada.

La enfermera pediátrica de Atención Primaria desempeña un papel clave en la atención directa del recién nacido y en la promoción de la salud con enfoque centrado en la familia. Realiza intervenciones de promoción/asesoramiento en lactancia materna, prevención de enfermedades prevalentes como las infecciones respiratorias e implementando el calendario de inmunización. Asimismo, también es determinante su papel en la detección temprana de complicaciones relacionas con el correcto crecimiento y neurodesarrollo, previniendo a la familia y transfiriendo esta información al pediatra y otros especialistas.

Por todo lo expuesto, desde Enfermería NeNe, en la celebración del Día Mundial de la Prematuridad, revindicamos la necesidad de focalizar la atención en el subgrupo de bebés prematuros más numeroso y cuyas necesidades con frecuencia están infravaloradas, los nacidos entre la semana 32 y 36 de gestación. Es urgente diseñar e implementar con equidad programas que sigan las recomendaciones basadas en la evidencia propuestas en 2025 por la Sociedad Española de Neonatología para estandarizar su atención individualizada con intervenciones que abarquen la asistencia prenatal, hospitalaria, la transición a casa y el seguimiento especializado de su crecimiento y neurodesarrollo con extensión precoz a Atención Temprana cuando sea necesario.

Asimismo, instamos a la administración pública, instituciones y gestores sanitarios a mostrar el compromiso y dedicar los recursos necesarios para hacer realidad un plan de Atención a estos neonatos nacidos entre la semana 32 y 36 de gestación desde un enfoque de atención centrado en la familia, con la inclusión de profesionales capacitados de distintas disciplinas para desarrollarlo. A las enfermeras neonatales y pediátricas, nos corresponde actuar con compromiso, diligencia y liderazgo para hacerlo posible.