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Informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud

Hoy toca hablar de la relevancia jurídica que el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, tiene para la profesión enfermera, al consagrar en el plano jurídico los diagnósticos, las intervenciones y los resultados de enfermería dentro de dichos datos. 

Esta norma tiene por objeto establecer el conjunto mínimo de datos que deberán con-tener los documentos clínicos, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen. Para el ámbito de la profesión enfermera, el documento de relevancia será el informe de cuidados de enfermería, tal y como aparece en el Anexo VII de esta norma.

Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrán ser incluidos en algunos de los informes clínicos médicos, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.

El citado Anexo VII recoge expresamente los datos que se integran en el referido informe de cuidados de enfermería, y dentro de ellos, los de carácter asistencial incluyen las causas que generan la actuación enfermera, el motivo del alta o derivación enfermera, los antecedentes y entorno. Desde el punto de vista asistencial, la relevancia del Real Decreto deriva del ex-preso reconocimiento que hace en dicho Anexo a la obligación de incorporación en el informe de enfermería de los diagnósticos, las intervenciones y los resultados de enfermería, conforme a la clasificación NANDA.

Respecto de los diagnósticos, la norma diferencia dos tipos: diagnósticos enfermeros re-sueltos y diagnósticos enfermeros activos. En el primer caso, se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya re-sueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones. Los diagnósticos activos se definen como aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe.

Tras el diagnóstico enfermero, las intervenciones enfermeras se configuran como las actuaciones profesionales que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe. Por su parte, los resultados de enfermería son los seleccionados para identificar la evolución del paciente, como consecuencia de las intervenciones planificadas.

Finalmente, el informe debe incluir las alertas o advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que de-ba prestar atención, así como las valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional.  De esta manera, la norma señala de forma muy precisa cuál es el contexto en el que debe de realizarse el acto enfermero con lenguaje propio, y reconoce con ello los tres ejes concretos que reflejan la actuación profesional, principalmente: diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería.

Francisco Corpas

Autor Francisco Corpas

Francisco Corpas es abogado, profesor y, en los pocos ratos libres que le quedan, músico compositor. Como pasa muchas horas al día hablando en jurídico, promete dejar ese lenguaje aparte en este blog, siempre que sea posible. Pero intentará acercar el Derecho desde una perspectiva más cálida y humana

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